Fenómeno isotópico de Wolf en dos pacientes

Presentación de caso

 

Fenómeno isotópico de Wolf en dos pacientes

Wolf's Isotopic Phenomenon in two Patients

 

Marlenys Pérez Bruzón1*
Yaíma Pérez González1
Leopoldina Falcón Lincheta1
Alejandro Velázquez Pérez1
Midalys Casa de Valle Castro1

 

1Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia: marlenys@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

El fenómeno isotópico de Wolf se define como la aparición de una enfermedad cutánea nueva en la misma localización donde previamente ha existido otra ya curada, con la que no guarda ninguna relación. En la mayoría de los casos, la primera dermatosis es una enfermedad herpética. La patogenia de estas reacciones cutáneas es desconocida. Se presentan dos casos con fenómeno isotópico de Wolf en el servicio de Dermatología del Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay". Ambos pacientes habían presentado enfermedades herpéticas previamente y acuden con lesiones nuevas en piel. Se les realizó biopsia de piel a cada uno, confirmándose el diagnóstico de liquen plano lineal y vitíligo, respectivamente. Es de suma importancia el papel de los herpes virus en el desarrollo de diferentes enfermedades cutáneas no relacionadas con la enfermedad de origen, por lo que el dermatólogo debe estar alerta sobre todo en aquellos casos donde la enfermedad es recurrente.

Palabras clave: fenómeno isotópico de Wolf; enfermedades herpéticas.

ABSTRACT

Wolf's isotopic phenomenon is defined as the onset of a new skin disease in the same location where a previously cured one has previously existed, and with which it is not related. In most cases, the first dermatosis is a herpetic disease. The pathogenesis of these skin reactions is unknown. Two cases with Wolf's isotopic phenomenon are presented, in the dermatology service of Dr. Carlos J. Finlay Military Hospital. Both patients had previously presented herpetic diseases and now come with new skin lesions. A skin biopsy was performed on each one, which confirmed the diagnosis of linear lichen planus and vitiligo, respectively. The role of herpes viruses in the development of different skin diseases not related to the disease of origin is of utmost importance, so the dermatologist must be alert, especially in those cases of disease relapse.

Keywords: Wolf's isotopic phenomenon; herpetic diseases.

 

 

Recibido: 22/01/2018
Aceptado: 16/02/2018

 

 

INTRODUCCIÓN

El fenómeno isotópico de Wolf describe la aparición de una nueva dermatosis en el mismo lugar donde se padeció y sanó una lesión anterior, no relacionada con la actual. En la mayoría de los casos descritos, la lesión inicial se corresponde con un herpes zoster.

Fue descrito por vez primera en 1955 por el afamado neurólogo británico Wyburn-Mason tras estudiar 26 pacientes que habían desarrollado tumores malignos en el sitio donde anteriormente habían padecido de herpes zoster (25 pacientes) o herpes simple (1 paciente).(1)

Se desconoce la etiología de esta reacción dermatológica, aunque han sido planteadas varias hipótesis: viral, neural, vascular e inmunológica.(2)

La patogenia del fenómeno isotópico de Wolf es desconocida, pero se ha sugerido que las lesiones neurales que provoca el virus (que puede destruir fibras nerviosas de la dermis) ocasionaría una disregulación inmune, apareciendo una hiperreactividad que favorecería el desarrollo de procesos inflamatorios, como la dermatitis granulomatosa y/o liquenoide, o una inmunosupresión local, que determinaría la aparición de infiltraciones tumorales, como la leucemia cutis o procesos infecciosos. También se ha postulado que las lesiones neurológicas pueden producir una alteración en la angiogénesis, que determinaría la aparición de tumores de naturaleza vascular.(3)

 

CASO CLÍNICO

Caso 1

Se presenta una paciente femenina de 53 años de edad, antecedentes de hipertensión arterial controlada con enalapril. que más o menos 6 meses antes presentó en la región lumbofemoral un herpes zoster tratado con aciclovir vía oral y tópica, vitaminoterapia y analgésicos, con resolución de las lesiones. Hace aproximadamente 3 meses acude a consulta de Dermatología con lesiones zoniformes en las mismas localizaciones de la enfermedad previa, pero con diferentes características, que se acompañan de intenso prurito.

Examen dermatológico: Presenta lesiones en forma de pápulas poligonales, violáceas, distribuidas de forma lineal, localizadas en región lumbar y miembro inferior derecho (Fig. 1).

 

 

 

Se sospecha diagnóstico de liquen plano lineal, el cual es corroborado con el estudio histológico (Fig. 2).

 

 

Caso 2

Paciente masculino de 28 años de edad y antecedentes personales de salud anteriores. Hace aproximadamente 3 años viene padeciendo de lesiones en la piel a nivel de la fosa iliaca izquierda precedidas de sensación de escozor, que aparecen y desaparecen solas, por lo cual se le diagnóstica herpes simple recidivante y se le indica tratamiento con aciclovir oral y tópico. Hace unos dos meses comenzó a presentar máculas acrómicas sin otra sintomatología, localizadas en la misma zona donde aparecieron las lesiones anteriores.

Examen dermatológico: Se observan lesiones vesiculosas que se agrupan en una placa, sobre base eritematosa, localizadas en fosa ilíaca izquierda; así como máculas acrómicas, en número de dos, en la misma localización (Fig. 3).

 

 

Es valorado en consulta de Dermatología, donde se indica biopsia de piel de lesiones acrómicas. El estudio histológico confirma el diagnóstico de vitiligo (Fig. 4).

 

 

COMENTARIOS

El fenómeno isotópico de Wolf se define como la aparición de una enfermedad cutánea nueva en la misma localización donde previamente aconteció otra, ya curada (aparentemente), con la que no guarda ninguna relación.(3) La primera descripción acerca de la singular vulnerabilidad de las áreas previamente afectadas por herpes fue hecha por un neurólogo británico en 1955. Este médico describió una serie de 26 casos con tumores malignos (carcinomas de células basales y carcinoma de células escamosas) en el mismo sitio donde habían padecido lesiones herpéticas.(4)

El primer caso publicado de una afección no tumoral, padecida luego de la cura de lesiones herpéticas fue en 1985, cuando un dermatólogo y un pediatra (los hermanos Wolf) describieron dos casos de tiña corporis en el mismo dermatoma antes afectado por herpes.(5) Los autores llamaron a este fenómeno "isoloci response" (mismo locus). El término se modificó a "isotopic response" (respuesta isotópica) en 1995. Teniendo en cuenta las dificultades a la hora de realizar búsquedas en las bases bibliográficas, puesto que el término respuesta isotópica generaba cientos de referencias sobre isótopos radioactivos. En 2002, el Dr. Vincenzo Ruocco (Italia), propuso incluir el nombre de Ronni Wolf, en reconocimiento a su invaluable contribución para el entendimiento de este tema: fenómeno isotópico de Wolf.(6)

Todos los casos recogidos en la literatura como fenómeno isotópico de Wolf, han ocurrido tras una infección de herpes simple (HSV-1 y HSV-2) o herpes zoster.(7) En 2014, Ruocco y otros, realizaron una extensa revisión de casos reportados, en la que acumularon 189 casos, de los cuales 169 habían sufrido de herpes zoster y solo 20 de herpes simple. Las dermatosis secundarias más comunes eran las reacciones granulomatosas (64 casos); granuloma annulare (38 casos), tumores malignos (37 casos) y liquen plano (11 casos).(4)

Al analizar las características comunes a los dos tipos de herpes simple (HSV-1 y HSV-2) y el virus varicela zoster, a fin de arrojar luz al efecto causa-efecto que existe entre esta afección y la aparición subsecuente de otra dermatosis, se precisa que: son virus neurotrópicos y epidermotrópicos, y las manifestaciones clínicas que causan dependen de si la infección es primaria o secundaria. Su característica clínica más común es la aparición de grupos de vesículas. Los cambios citohistopatológicos que causan en la epidermis son similares y patognomónicos, afectan las fibras sensitivas y las terminaciones cutáneas e interfieren con la liberación de neuromediadores, lo que puede alterar mecanismos locales de autorregulación inmunológica. Tienen la habilidad de introducirse en los nervios sensoriales y alcanzar el ganglio correspondiente, donde pueden permanecer latentes por un período extremadamente variable. Una deficiencia en la respuesta inmune promueve su reactivación, y síntomas sensoriales como escozor, dolor o disestesia acompañan la aparición de las lesiones cutáneas.(4)

De manera más amplia, se describen en la literatura consultada cinco hipótesis diferentes sobre el mecanismo fisiopatogénico que participa en el origen de este fenómeno. Aquí se incluyen las teorías viral, inmunológica, neural, vascular y la del " locus minoris resistensiae".(2,6,7,8)

Viral: Esta es la teoría con más detractores. A pesar que se logró aislar el ADN viral en algunos casos, esta teoría sufre de su incapacidad para ser reproducida en investigaciones posteriores. Solo se detectó ADN viral en aquellos casos con menos de 4 semanas de intervalo entre las dos lesiones.(9) Requena y otros, no pudieron detectar ADN del virus varicela zoster en ninguno de los casos estudiados, los cuales habían padecido la lesión primaria entre 4 y 100 semanas antes.(10) Se plantea entonces que pequeñas cantidades de proteínas virales (más que el genoma completo) son responsables de la reacción de hipersensibilidad que se produce.(11)

Inmunológica: El sistema inmune puede ser considerado como un arma de doble filo. Por una parte, nos protege de antígenos extraños, pero una disregulación puede producir una inflamación tisular. Si una dermatosis afecta cierta zona del cuerpo puede causar cambios en la respuesta inmune regional o formar células T de memoria que a posteriori pueden dar paso a una nueva dermatosis.(6)

Neural: Es la más estudiada y la de mayor peso actual, la que ha aportado mejores conocimientos para entender este interesante mecanismo fisiopatogénico. Parte del hecho de que las infecciones herpéticas tienen proclividad a afectar los nervios sensitivos cutáneos (fibras nerviosas tipo Aδ y C ubicadas en la dermis media e inferior); su lesión o destrucción, influye localmente al sobre-estimular al sistema inmunológico, liberando de forma permanente mediadores bioquímicos en ese sitio, lo que puede dar paso a la aparición de una nueva enfermedad.

Vascular: En dependencia del evento patogenético que le dio origen, y como consecuencia de la severidad inflamatoria sucedida allí, la lesión microvascular actuará como cofactor y mostrará una reacción de "recuerdo" ante un siguiente estímulo para una respuesta isotópica.

Locus minoris resistensiae: Se refiere a una región del cuerpo que es más vulnerable que otras. En cualquier órgano, interno o externo, con una alteración inmunológica, congénita o adquirida, puede aparecer una afectación con más facilidad que en otro lugar. Son lugares con microambientes inmunológicos. Un ejemplo de esto es la aparición de un hepatocarcinoma en un hígado cirrótico.(8) En el caso específico de la piel, se emplea el término de zona cutánea inmunocomprometida (ICD), por sus siglas en inglés). Su vulnerabilidad consiste en una desregulación local de los mecanismos de control inmunológicos, lo que podría facilitar la ocurrencia de desórdenes dermatológicos. Este concepto no define forma, ni tamaño, ni causa.(12,13)

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wolf R, Wolf D, Ruocco E, Brunetti G, Ruocco V. Wolf's isotopic response. Clinics in dermatology. 2011;29(2):237-40.

2. Poletti DE, Muñoz R, Fernández M. La enigmática respuesta isotópica de Wolf. Casos de esta visible dupla y su revisión. Med Int Mex. 2010;26(3):286-92.

3. Jaka Moreno A, López Pestaña A, López Núñez M, Ormaechea Pérez N, Vildosola Esturo S, Tuneu Valls A, et al. Fenómeno isotópico de Wolf: serie de 9 casos. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2012;103(9):798-805.

4. Ruocco V, Ruocco E, Brunetti G, Russo T, Gambardella A, Wolf R. Wolf's post-herpetic isotopic response: Infections, tumors, and immune disorders arising on the site of healed herpetic infection. Clinics in dermatology. 2014;32(5):561-8.

5. Wolf R, Wolf D. Tinea in a site of healed herpes zoster (isoloci response?). International journal of dermatology. 1985;24(8):539-47.

6. Mahajan R, De D, Nahar Saikia U. Wolf's isotopic response: Report of a case and review of literature. Indian Journal of Dermatology. 2014;59(3):275-82.

7. Kapoor R, Piris A, Saavedra AP, Duncan LM, Nazarian RM. Wolf isotopic response manifesting as postherpetic granuloma annulare: a case series. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(2):255-8.

8. Schiavo AL, Ruocco E, Russo T, Brancaccio G. Locus minoris resistentiae: An old but still valid way of thinking in medicine. Clinics in dermatology. 2014;32(5):553-6.

9. Gibney M, Nahass G, Leonardi C. Cutaneous reactions following herpes zoster infections: report of three cases and review of the literature. Br J Dermatol. 1996;134:504-9.

10. Requena L, Kutzner H, Escalonilla P, Ortiz S, Schaller J, Rohwedder A. Cutaneous reactions at sites of herpes zoster scars: an expanded spectrum. British Journal of Dermatology. 1998;138:161-8.

11. Nikkels A, Debrus S, Delvenne P, Sadzot-Delvaux C, Piette J, Rentier B, et al. Viral glycoproteins in herpesviri

12. Cohen PR. Zosteriform impetigo: Wolf's isotopic response in a cutaneous immunocompromised district. Dermatology practical & conceptual. 2015;5(3):35-9.

13. Ruocco V, Ruocco E, Piccolo V, Brunetti G, Guerrera L, Wolf R. The immunocompromised district in dermatology: A unifying pathogenic view of the regional immune dysregulation. Clinics in Dermatology. 2014;32:569-76.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés con la elaboración de este documento.

 

Contribución de los autores

Marlenys Pérez Bruzón (seguimiento de los pacientes desde la primera consulta, organización de la información y redacción del artículo)
Yaíma Pérez González (realización de biopsia de piel del paciente, redacción del artículo)
Leopoldina Falcón Lincheta (organización de la información, revisión final del artículo)
Alejandro Velázquez Pérez (realización de biopsia de piel, búsqueda bibliográfica)
Midalys Casa de Valle Castro (búsqueda bibliográfica)

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